乾癬分子標的薬師匠承認施設の取消後に維持投与の継続を希望します。申請方法を教えてください。

下記URLより申請書類をダウンロードし、必要事項記載の上、日本皮膚科学会事務局へご提出ください。

申請に必要な書類は以下の通りとなります。

〇取消申請時

・施設取消申請書

・投与患者の内訳と副作用発現の状況についての初回報告書

〇初回報告書提出後（6ヶ月毎）

・投与患者の内訳と副作用発現の状況についての定期報告書

※維持投与施設にて他院からの受け入れとして維持投与を行う場合は、定期報告書に必要事項（投与回数や前回との相違点等）を記載しご提出ください。